Patientdatabase

IHA har altid opfordret til aktiv deltagelse i forskning i Huntingtons sygdom. Nu vil vi bringe denne forskning til en af de regioner, der er mest berørt, nemlig Mellemøsten og Nordafrika. Hvis du er fra MENA-regionen og gerne vil vide mere om fremtidige kliniske forsøg eller gerne vil komme i betragtning som deltager, bedes du oplyse dine oplysninger, så vi kan opdatere dig om relevante aktiviteter. Dine personlige oplysninger vil blive opbevaret sikkert af International Huntington Association og vil aldrig blive givet videre til nogen tredjepart.

Fuldt navn

Køn

Alder

E-mail

Nationalitet

Bopælsby

Findes der en lokal forening i dit land?

Hvis du svarede ja, er du så forbundet med den?

Hvis der er mulighed for, at du kan deltage i et klinisk forsøg, er du så villig til at deltage?

Jeg accepterer at blive kontaktet til fremtidige forskningsformål

Ved at afkrydse denne boks giver jeg hermed samtykke til, at International Huntington Association indsamler og opbevarer mine personlige oplysninger. Jeg forstår, at mine oplysninger udelukkende vil blive brugt til at vedligeholde et patientregister, udføre forskning og forbedre behandlingen af personer med Huntingtons sygdom.

We've detected you might be speaking a different language. Do you want to change to:

English

Change Language

Close and do not switch language