Base de données des patients

L'IHA a toujours encouragé la participation active à la recherche sur la maladie de Huntington. Aujourd'hui, nous souhaitons apporter cette recherche à l'une des régions les plus touchées, le Moyen-Orient et l'Afrique du Nord. Si vous êtes originaire de la région MENA et que vous souhaitez être informé des futurs essais cliniques ou être considéré comme un participant, veuillez fournir vos coordonnées afin que nous puissions vous tenir au courant des activités pertinentes. Vos informations personnelles seront conservées en toute sécurité par l'Association internationale de Huntington et ne seront jamais communiquées à des tiers.

Nom complet

Genre

L'âge

Courriel :

Nationalité

Ville de résidence

Existe-t-il une association locale dans votre pays ?

Si vous avez répondu par l'affirmative, êtes-vous en contact avec elle ?

Si vous avez la possibilité de participer à un essai clinique, êtes-vous prêt à le faire ?

J'accepte d'être contacté(e) à des fins de recherche future

En cochant cette case, je consens par la présente à la collecte et au stockage de mes informations personnelles par l'Association internationale de Huntington. Je comprends que mes informations seront utilisées uniquement dans le but de tenir un registre des patients, de mener des recherches et d'améliorer les soins aux personnes atteintes de la maladie de Huntington.

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