Patiëntendatabase

De IHA heeft actieve deelname aan onderzoek naar de ZvH altijd aangemoedigd. Nu willen we dat onderzoek naar één van de meest getroffen regio's brengen, het Midden-Oosten en Noord-Afrika. Als je uit de MENA regio komt en op de hoogte wilt blijven van toekomstig klinisch onderzoek of als je in aanmerking wilt komen voor deelname, geef dan je gegevens door zodat we je op de hoogte kunnen houden van relevante activiteiten. Je persoonlijke gegevens worden veilig bewaard door de Internationale Huntington Vereniging en zullen nooit aan derden worden verstrekt.

Volledige naam

Geslacht

Leeftijd

E-mail

Nationaliteit

Stad van verblijf

Is er een lokale vereniging in jouw land?

Als je met ja hebt geantwoord, ben je er dan mee verbonden?

Als je de mogelijkheid hebt om deel te nemen aan een klinisch onderzoek, ben je dan bereid om deel te nemen?

Ik ga ermee akkoord dat er contact met mij wordt opgenomen voor toekomstig onderzoek

Door dit vakje aan te vinken geef ik hierbij toestemming voor het verzamelen en opslaan van mijn persoonlijke gegevens door de Internationale Huntington Vereniging. Ik begrijp dat mijn gegevens uitsluitend zullen worden gebruikt voor het bijhouden van een patiëntenregister, het doen van onderzoek en het verbeteren van de zorg voor personen met de ZvH.