Baza danych pacjentów

IHA zawsze zachęcała do aktywnego udziału w badaniach nad chorobą Huntingtona. Teraz chcemy przenieść te badania do jednego z najbardziej dotkniętych regionów - Bliskiego Wschodu i Afryki Północnej. Jeśli pochodzisz z regionu MENA i chciałbyś dowiedzieć się o przyszłych badaniach klinicznych lub chciałbyś wziąć w nich udział, prosimy o podanie swoich danych, abyśmy mogli na bieżąco informować Cię o odpowiednich działaniach. Twoje dane osobowe będą bezpiecznie przechowywane przez International Huntington Association i nigdy nie zostaną przekazane osobom trzecim.

Imię i nazwisko

Płeć

Wiek

Narodowość

Miasto zamieszkania

Czy w Twoim kraju istnieje lokalne stowarzyszenie?

Jeśli odpowiedziałeś twierdząco, to czy jesteś z nią związany?

Jeśli istnieje możliwość wzięcia udziału w badaniu klinicznym, czy chcesz w nim uczestniczyć?

Wyrażam zgodę na kontakt w celach badawczych w przyszłości

Zaznaczając to pole, niniejszym wyrażam zgodę na gromadzenie i przechowywanie moich danych osobowych przez International Huntington Association. Rozumiem, że moje dane będą wykorzystywane wyłącznie w celu prowadzenia rejestru pacjentów, prowadzenia badań i poprawy opieki nad osobami cierpiącymi na chorobę Huntingtona.

We've detected you might be speaking a different language. Do you want to change to:

English

Change Language

Close and do not switch language