Base de dados de doentes

A IHA sempre encorajou a participação ativa na investigação da Doença de Huntington. Agora pretendemos levar essa investigação a uma das regiões mais afectadas, o Médio Oriente e o Norte de África. Se é da região MENA e gostaria de saber mais sobre futuros ensaios clínicos ou gostaria de ser considerado como participante, por favor forneça os seus dados para que o possamos atualizar sobre as actividades relevantes. As suas informações pessoais serão mantidas em segurança pela Associação Internacional de Huntington e nunca serão fornecidas a terceiros.

Nome completo

Género

Idade

Nacionalidade

Cidade de residência

Existe uma associação local no seu país?

Se respondeu que sim, está ligado a ela?

Se houver uma opção para participar num ensaio clínico, está disposto a participar?

Aceito ser contactado para fins de investigação futura

Ao assinalar esta caixa, autorizo a recolha e o armazenamento das minhas informações pessoais pela Associação Internacional de Huntington. Compreendo que as minhas informações serão utilizadas apenas para efeitos de manutenção de um registo de doentes, realização de investigação e melhoria dos cuidados prestados às pessoas com doença de Huntington.

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