Baza de date a pacienților

IHA a încurajat întotdeauna participarea activă la cercetarea în domeniul bolii Huntington. Acum ne propunem să aducem aceste cercetări într-una dintre cele mai afectate regiuni, Orientul Mijlociu și Africa de Nord. Dacă sunteți din regiunea MENA și doriți să aflați despre viitoarele studii clinice sau doriți să fiți luat în considerare ca participant, vă rugăm să ne furnizați datele dumneavoastră, astfel încât să vă putem informa cu privire la activitățile relevante. Informațiile dvs. personale vor fi păstrate în siguranță de către Asociația Internațională Huntington și nu vor fi niciodată furnizate unei terțe părți.

Nume și prenume

Gen

Vârsta

Naționalitate

Orașul de reședință

Există o asociație locală în țara dumneavoastră?

Dacă ați răspuns afirmativ, sunteți conectat la ea?

Dacă există posibilitatea de a participa la un studiu clinic, sunteți dispus să participați?

Sunt de acord să fiu contactat în scopuri de cercetare viitoare

Prin bifarea acestei casete, sunt de acord cu colectarea și stocarea informațiilor mele personale de către Asociația Internațională Huntington. Înțeleg că informațiile mele vor fi utilizate exclusiv în scopul menținerii unui registru al pacienților, efectuării de cercetări și îmbunătățirii îngrijirii persoanelor cu boala Huntington.