Databáza pacientov

IHA vždy podporovala aktívnu účasť na výskume Huntingtonovej choroby. Teraz sa snažíme priniesť tento výskum do jedného z najviac postihnutých regiónov, na Blízky východ a do severnej Afriky. Ak ste z regiónu MENA a chcete sa dozvedieť o budúcich klinických skúškach alebo chcete byť považovaní za účastníka, uveďte svoje údaje, aby sme vás mohli informovať o príslušných aktivitách. Vaše osobné údaje budú bezpečne uchovávané Medzinárodnou asociáciou Huntington a nikdy nebudú poskytnuté žiadnej tretej strane.

Celé meno

Pohlavie

Vek

E-mail

Štátna príslušnosť

Mesto bydliska

Existuje vo vašej krajine miestne združenie?

Ak ste odpovedali áno, ste s ním prepojení?

Ak máte možnosť zúčastniť sa na klinickom skúšaní, ste ochotní sa ho zúčastniť?

Súhlasím s tým, aby ma kontaktovali na účely budúceho výskumu

Zaškrtnutím tohto políčka súhlasím so zhromažďovaním a uchovávaním mojich osobných údajov Medzinárodnou asociáciou Huntington. Beriem na vedomie, že moje údaje budú použité výlučne na účely vedenia registra pacientov, vykonávania výskumu a zlepšovania starostlivosti o osoby s Huntingtonovou chorobou.

English