База даних пацієнтів

IHA завжди заохочувала активну участь у дослідженнях хвороби Гантінгтона. Зараз ми прагнемо принести ці дослідження в один з найбільш постраждалих регіонів - Близький Схід і Північну Африку. Якщо ви з регіону MENA і хотіли б дізнатися про майбутні клінічні випробування або хотіли б розглядатися як учасник, будь ласка, надайте свої дані, щоб ми могли інформувати вас про відповідні заходи. Ваша особиста інформація буде надійно зберігатися Міжнародною Гантінгтонською Асоціацією і ніколи не буде передана третім особам.

Повне ім'я

Стать

Вік

Електронна пошта

Національність

Місто проживання

Чи є у вашій країні місцева асоціація?

Якщо ви відповіли "так", чи пов'язані ви з ним?

Якщо у вас є можливість взяти участь у клінічному дослідженні, чи готові ви взяти в ньому участь?

Я згоден, щоб зі мною зв'язувалися в майбутньому для проведення досліджень

Відмічаючи цей прапорець, я даю згоду на збір та зберігання моєї особистої інформації Міжнародною Гантінгтонською Асоціацією. Я розумію, що моя інформація буде використана виключно з метою ведення реєстру пацієнтів, проведення досліджень та покращення догляду за людьми з хворобою Гантінгтона.

We've detected you might be speaking a different language. Do you want to change to:

English

Change Language

Close and do not switch language